Что такое иммунотерапия? Как защита организма борется с раком

Двадцать лет назад врачи лечили рак тремя средствами: операцией, облучением и химиотерапией — все они бьют по опухоли напрямую. Иммунотерапия — принципиально иная идея: научить собственную иммунную систему пациента распознавать и уничтожать раковые клетки. Она уже спасла тысячи жизней при опухолях, которые десять лет назад считались неизлечимыми.

Как работает иммунотерапия

Ваша иммунная система устроена так, чтобы находить и уничтожать аномальные клетки. Раковые клетки выживают, прячась: они выставляют молекулярные сигналы, которые говорят вашим Т-клеткам «не атакуй, я нормальная». Иммунотерапия либо снимает эту маскировку, либо всё равно учит иммунную систему распознавать опухоль.

Нобелевская премия по медицине 2018 года была присуждена Джеймсу Эллисону и Тасуку Хондзё именно за это открытие — белки контрольных точек PD-1 и CTLA-4, которые используют опухоли.

Четыре основных вида иммунотерапии

1. Ингибиторы контрольных точек

Самый широко применяемый вид. Такие препараты, как пембролизумаб (Кейтруда), ниволумаб (Опдиво) и ипилимумаб (Ервой), блокируют «выключатели», которыми рак глушит Т-клетки. Эффективны при меланоме, раке лёгкого, почки, мочевого пузыря, опухолях головы и шеи и многих других. Вводятся внутривенно каждые 2–6 недель.

2. CAR-T-клеточная терапия

Терапия Т-клетками с химерным антигенным рецептором. Врачи забирают ваши Т-клетки, генетически модифицируют их в лаборатории так, чтобы они несли рецептор, узнающий именно вашу опухоль, размножают их и возвращают вам. Одобрена при некоторых лейкозах, лимфомах и множественной миеломе. Даёт полную ремиссию у пациентов, у которых не подействовало ни одно другое лечение.

3. Моноклональные антитела

Созданные в лаборатории антитела, которые прикрепляются к определённым белкам на раковых клетках, помечая их для уничтожения или блокируя сигналы роста. Классические примеры — трастузумаб (Герцептин) при HER2-положительном раке молочной железы и ритуксимаб (Ритуксан) при неходжкинской лимфоме.

4. Противораковые вакцины

Это не то же самое, что профилактическая прививка вроде вакцины от ВПЧ. Лечебные противораковые вакцины вводят уже после постановки диагноза, чтобы усилить иммунный ответ против опухолевых антигенов. Классический пример — сипулейцел-Т (Провендж) при распространённом раке предстательной железы; новые мРНК-вакцины Moderna и BioNTech проходят поздние стадии испытаний при меланоме и раке поджелудочной железы.

Какие опухоли отвечают на иммунотерапию

Частота ответа сильно различается в зависимости от типа опухоли и её биомаркеров (уровня PD-L1, мутационной нагрузки, микросателлитной нестабильности). Хорошо отвечают на иммунотерапию:

• Меланома (метастатическая): стойкий ответ у 40–50% при комбинации ингибиторов контрольных точек
• Немелкоклеточный рак лёгкого с высоким PD-L1: пембролизумаб в первой линии
• Рак почки (почечно-клеточный): комбинированная иммунотерапия заменила прежнюю таргетную терапию в качестве стандарта
• Рак мочевого пузыря, опухоли головы и шеи, лимфома Ходжкина, трижды негативный рак молочной железы, отдельные виды колоректального рака (с высокой MSI)

Некоторые опухоли — рак поджелудочной железы, глиобластома, большинство видов рака предстательной железы — остаются в основном устойчивыми, хотя исследования активно продолжаются.

Побочные эффекты, о которых надо знать

У иммунотерапии обычно меньше привычных побочных эффектов, чем у химиотерапии (меньше тошноты, меньше выпадения волос), но у неё есть особый риск: активированная иммунная система может атаковать здоровые ткани. Эти «иммуноопосредованные нежелательные явления» могут затронуть любой орган:

• Кожа: сыпь, зуд
• Кишечник: диарея, колит
• Лёгкие: пневмонит
• Эндокринные железы: нарушение работы щитовидной железы, надпочечников или гипофиза
• Печень: гепатит

Большинство из них управляемы при раннем выявлении. Главное — сразу сообщать своей онкологической команде о любом новом симптоме.

Стоимость — честная картина

Иммунотерапия дорога. В США год лечения пембролизумабом стоит около 180 000 долларов по прейскуранту; CAR-T в сумме может превысить 1 миллион долларов. В Турции, в больницах с аккредитацией JCI, те же препараты обычно на 60–70% дешевле. Большинству пациентов всё равно нужна параллельная химиотерапия или лучевая терапия — единственная честная цифра — это полный персональный расчёт.

Что дальше

Персональные противораковые вакцины на технологии мРНК, TIL-терапия солидных опухолей, биспецифические антитела и комбинации, преодолевающие устойчивость, — это направление развивается быстрее любой другой области онкологии.

Частые вопросы

Всем ли помогает иммунотерапия?

Нет, и предсказать, кому она поможет, — центральный вопрос этой области. Сегодня используются такие маркеры, как экспрессия PD-L1, мутационная нагрузка опухоли и микросателлитная нестабильность. Меланома, рак почки, мочевого пузыря и многие виды рака лёгкого отвечают хорошо; рак поджелудочной железы и большинство видов рака предстательной железы — в основном нет.

Как долго продолжают иммунотерапию?

Обычно инфузия каждые две-шесть недель, курс продолжается до двух лет или до прогрессирования болезни либо до момента, когда побочные эффекты вынуждают его прекратить. У части пациентов с хорошим ответом ремиссия сохраняется и после окончания лечения — это одна из отличительных особенностей данного класса препаратов.

Побочные эффекты тяжелее, чем при химиотерапии?

Скорее другие, чем более тяжёлые. Обычно меньше тошноты и нет выпадения волос, но активированная иммунная система может вызвать воспаление кишечника, лёгких, печени, кожи или гормональных желёз. Большинство таких реакций управляемы при раннем обращении — поэтому о любом новом симптоме нужно сообщать на той же неделе.