Шунтирование желудка (по Ру)
При шунтировании создают маленький желудочный резервуар и подводят к нему перестроенную тонкую кишку. Оно даёт большее снижение веса, чем рукавная резекция, сильнее всего действует при диабете 2 типа и остаётся операцией выбора при уже имеющемся тяжёлом рефлюксе — ценой более сложного вмешательства и более строгого пожизненного приёма добавок.
Что такое шунтирование желудка?
Хирург отделяет скобками резервуар размером примерно с яйцо в верхней части желудка, затем пересекает тонкую кишку и подводит один её конец прямо к этому резервуару. Теперь пища минует и остальной желудок, и первый отдел кишечника.
Выключенные желудок и двенадцатиперстную кишку не удаляют — они остаются на месте и продолжают вырабатывать пищеварительные соки, которые присоединяются к пище ниже. Дальше работают три механизма: маленький резервуар ограничивает объём, перестройка умеренно снижает всасывание и, что важнее всего, меняется гормональная сигнализация кишечника — так, что аппетит подавляется, а чувствительность к инсулину улучшается почти сразу.
Когда шунтирование — лучший выбор
Кому она подходит?
- ИМТ 40 и выше либо 35–40 при наличии связанного с ожирением заболевания
- Диабет 2 типа, особенно плохо контролируемый несмотря на лекарства
- Выраженный кислотный рефлюкс, эзофагит или грыжа пищеводного отверстия
- Ранее выполненная рукавная резекция с рефлюксом или недостаточным снижением веса
- Способность без исключений пожизненно принимать добавки и ежегодно сдавать анализы
- Нет тяжёлого злоупотребления алкоголем в анамнезе — всасывание алкоголя после шунтирования заметно меняется
- Не планируется длительное лечение противовоспалительными обезболивающими, которые повышают риск язвы в зоне соединения
Подготовка
- Эндоскопия верхних отделов с лечением Helicobacter pylori при обнаружении — это снижает риск язвы в зоне соединения
- УЗИ брюшной полости на камни в жёлчном пузыре; после шунтирования добраться до жёлчных путей эндоскопически труднее
- Анализы крови с исходными уровнями железа, ферритина, B12, фолатов, витамина D и кальция
- Скрининг на апноэ сна, осмотр кардиолога и анестезиолога
- Консультации диетолога и психолога как часть отбора
- Отказ от курения — курение главный фактор риска язвы в зоне анастомоза, и бросить нужно навсегда, а не только перед операцией
- Двухнедельная диета для уменьшения печени непосредственно перед операцией
Как проходит операция
Работая лапароскопически через пять маленьких разрезов, хирург сначала отделяет скобками резервуар около 30 мл в верхней части желудка, полностью отграничивая его от остального. Затем тонкую кишку пересекают примерно в метре от её начала.
Нижний конец пересечённой кишки подводят вверх и соединяют с резервуаром — через это соединение и проходит пища. Верхний конец, несущий жёлчь и панкреатический сок из выключенного желудка, присоединяют к кишке на 100–150 см ниже, образуя ту самую букву Y, давшую название операции. Оба соединения перед ушиванием проверяют на герметичность.
Наркоз, длительность и пребывание в больнице
- Наркоз: общий, в больнице с доступной интенсивной терапией
- Длительность операции: 1,5–2,5 часа; дольше при переводе с ранее выполненной рукавной резекции
- Пребывание в больнице: 3–4 ночи, с проверкой герметичности и визуализацией перед выпиской
- Пребывание в стране: 10–14 дней, чтобы ранние осложнения лечили здесь
- Ходьба с вечера дня операции; профилактика тромбозов на всём протяжении и нередко её продолжение дома
- Отсутствие на работе: 3–4 недели при офисной работе
- Не поднимать больше 5 кг в течение четырёх-шести недель
Восстановление и первый год
Результат и отдалённый исход
Средняя потеря избыточного веса — около 60–70%, преимущественно за первые 12–18 месяцев, и стойкость через десять лет лучше, чем после рукавной резекции. Диабет 2 типа переходит в ремиссию у значительной доли пациентов, а артериальное давление, апноэ сна и жировой гепатоз обычно улучшаются вместе с ним.
Плата за это — необратимость и зависимость от добавок. Анатомию практически невозможно вернуть к норме, а пропуск витаминов на несколько лет вызывает дефициты, которые исправить намного труднее, чем предотвратить. Это обязательство на всю жизнь, и оно должно ощущаться именно так до того, как вы на него согласитесь.
Риски и осложнения
- Несостоятельность любого из соединений — самое серьёзное раннее осложнение, обычно проявляется на первой неделе лихорадкой, частым пульсом или нарастающей болью
- Тромбы в венах ног или лёгких, риск которых снижают ранняя ходьба и профилактика
- Краевая язва в зоне соединения, тесно связанная с курением и противовоспалительными обезболивающими
- Внутренняя грыжа — позднее осложнение, свойственное именно шунтированию, когда кишка перекручивается через образовавшееся окно; вызывает приступообразную сильную боль и требует срочной операции
- Стриктура в зоне соединения с рвотой, которую лечат эндоскопическим расширением
- Дефицит питательных веществ — железа, B12, фолатов, витамина D, кальция и тиамина — вероятнее, чем после рукавной резекции
- Демпинг-синдром и реактивное снижение сахара крови
- Камни в жёлчном пузыре при быстром похудении и повышенная чувствительность к алкоголю
Стоимость и что в неё входит
Шунтирование стоит дороже рукавной резекции, потому что оно длится дольше, требует больше кассет для сшивающего аппарата и создаёт два соединения вместо ни одного. Расчёт, где эти операции стоят одинаково, посчитан неправильно, — а перевод с ранее выполненной рукавной резекции стоит ещё дороже.
- Гонорар хирурга с указанием имени и его годовой поток именно шунтирований
- Полное предоперационное обследование, включая эндоскопию и лечение H. pylori при необходимости
- Наркоз и гонорар анестезиолога
- Сшивающие аппараты и кассеты к ним, с указанием марки и количества
- Три-четыре ночи в больнице с проверкой герметичности перед выпиской
- Профилактика тромбозов, включая дозы, которые надо продолжать дома
- Письменный план наблюдения и приёма добавок и круглосуточный контактный номер
Две вещи, от которых придётся отказаться навсегда
От курения и от привычных противовоспалительных обезболивающих — ибупрофена, диклофенака, напроксена. И то и другое резко повышает риск краевой язвы в зоне соединения, которая может кровоточить, прободеть или потребовать новой операции. Если у вас есть заболевание, требующее регулярных противовоспалительных, скажите об этом до выбора шунтирования — возможно, вам больше подойдёт рукавная резекция.
Частые вопросы
Пройдёт ли мой диабет?
У значительной доли пациентов он переходит в ремиссию, нередко за считаные дни и ещё до заметного снижения веса — из-за гормональной перестройки, а не диеты. Ремиссия вероятнее, чем меньше стаж диабета и если вы ещё не на инсулине. Это ремиссия, а не излечение: он может вернуться спустя годы, поэтому ежегодный контроль продолжается.
Обратимо ли шунтирование?
Технически его можно обратить, поскольку ничего не удаляется, — но это большая операция со своими рисками, и её делают только при серьёзных осложнениях, а не потому что человек передумал. На практике решать надо так, будто оно необратимо, потому что почти для всех это так и есть.
Почему после шунтирования алкоголь действует иначе?
Алкоголь попадает в кровь намного быстрее, потому что минует желудок, поэтому пик концентрации выше и наступает за считаные минуты. Кроме того, хорошо документировано учащение алкогольной зависимости после шунтирования. Если алкоголь когда-либо был для вас проблемой, это надо честно обсудить, прежде чем выбирать эту операцию вместо рукавной резекции.
Что такое внутренняя грыжа и почему это важно?
Перестройка кишечника создаёт окна, через которые кишка может проскользнуть и перекрутиться, иногда спустя годы и часто после значительного похудения. Это вызывает сильную схваткообразную боль в животе, которая то появляется, то стихает, и может перекрыть кровоснабжение кишки. Если после шунтирования у вас появилась такая боль — это неотложное состояние: скажите любому врачу, что вам делали шунтирование желудка, потому что обычная томография может выглядеть обманчиво спокойной.
Что такое демпинг-синдром и будет ли он у меня?
Демпинг возникает, когда сладкая или жирная пища слишком быстро попадает в тонкую кишку, вызывая тошноту, спазмы, потливость, учащённое сердцебиение и понос примерно через двадцать минут после еды. Он бывает примерно у трети пациентов после шунтирования. Большинство считает его скорее полезным, чем мучительным: это мгновенная обратная связь, отбивающая охоту именно к той еде, которая свела бы операцию на нет. Обычно он слабеет после первого года.
Стоит ли выбрать шунтирование вместо рукава?
Выбирайте шунтирование при выраженном рефлюксе, диабете 2 типа или ИМТ выше 50. Оно даёт немного большую потерю веса и надёжнее вводит диабет в ремиссию — около восьмидесяти процентов пациентов против шестидесяти при рукаве. Выбирайте рукав, если хотите более простую операцию, меньше витаминных проблем в долгую и никакого переустройства кишечника. Обе безопасны; решает ваш медицинский профиль, а не разница в цене.
Излечит ли шунтирование мой диабет 2 типа?
Ремиссия, а не излечение. Около семидесяти-восьмидесяти процентов пациентов отказываются от сахароснижающих препаратов, часто уже через несколько дней после операции и до заметной потери веса, потому что переустройство кишечника меняет гормоны, управляющие инсулином. Чем короче стаж диабета и чем меньше инсулина вы используете, тем выше шансы. Ремиссия может со временем угасать, поэтому ежегодный контроль сахара нужен пожизненно.
Можно ли пить алкоголь после шунтирования?
После шунтирования алкоголь действует совсем иначе: он попадает в кровь гораздо быстрее и даёт значительно более высокий пик, так что один бокал может ощущаться как три, а с одного стакана вы можете превысить допустимую норму для вождения. Кроме того, задокументирован рост алкогольной зависимости после этой операции. Полностью откажитесь на первый год, а затем относитесь к нему осторожнее, чем прежде.
Будут ли лекарства действовать иначе после шунтирования?
Да, в двух важных отношениях. Всасывание меняется, потому что часть тонкой кишки выключается из пассажа: это важнее всего для препаратов щитовидной железы, антидепрессантов, противоэпилептических средств и противозачаточных таблеток — оральная контрацепция становится менее надёжной, перейдите на спираль, имплант или инъекцию. Во-вторых, противовоспалительные обезболивающие вроде ибупрофена нужно исключить навсегда: они вызывают язвы в зоне анастомоза.
Обратимо ли желудочное шунтирование?
Технически да, потому что ничего не удаляют: желудок и кишечник перенаправляют, а не иссекают. На практике обратная операция редка и делается лишь при тяжёлой белково-энергетической недостаточности, неуправляемой гипогликемии или хронических язвах. Она длиннее и рискованнее первичной. Планируйте, исходя из того, что шунтирование постоянно; теоретическая обратимость не должна влиять на ваше решение.
Можно ли принимать обезболивающие после шунтирования?
Парацетамол безопасен и остаётся вашим первым выбором. Противовоспалительные — ибупрофен, напроксен, диклофенак, аспирин — следует исключить пожизненно: они вызывают язвы в месте соединения желудочного резервуара с кишкой, а такие язвы могут кровоточить или перфорировать. Говорите каждому врачу и стоматологу, что вам делали шунтирование: именно это указание пациенты чаще всего забывают спустя годы.
Читайте также
Подробнее об этом лечении
Рукавная резекция или шунтирование желудка
Рефлюкс, диабет, ИМТ и пищевые привычки — четыре фактора выбора между рукавной резекцией и шунтированием, с честными цифрами по снижению веса и рискам.
Можно ли снова набрать вес после бариатрии?
Небольшой возврат веса после второго года ожидаем и не является провалом. Что говорят цифры, пять причин и что действительно работает.
Правда ли витамины нужны пожизненно после операции?
Да, почти для всех — и причина после рукава иная, чем после шунтирования. Какие добавки, в каких дозах и какие анализы.
Подхожу ли я для бариатрической операции? ИМТ и не только
Критерии 2022 года снизили пороги ИМТ. Где проходят границы сейчас, что становится противопоказанием и какие вопросы стоит задать себе в первую очередь.
Пусть ваш случай изучат, прежде чем вы что-либо решите
Пришлите свои фотографии и историю болезни. Сертифицированный хирург изучит их и вернётся с честной оценкой того, что достижимо, какая методика вам подходит, и с постатейной письменной сметой — до того, как перейдут какие-либо деньги.
Получить БЕСПЛАТНОЕ второе мнениеЭта страница содержит общую информацию о данной процедуре; она не является медицинской консультацией, диагнозом или рекомендацией по лечению. Capital Oncology Group — служба координации лечения, а не медицинское учреждение. Все процедуры выполняются независимыми аккредитованными больницами и лицензированными врачами, а решение об операции должен принимать квалифицированный хирург после личного осмотра.